Association ITALIA MOR-Bihan

6 Rue des Montagnards

56100 LORIENT

www.italiamorbihan.org

Bulletin d'adhésion

à imprimer et envoyer à l'adresse ci-dessus

NOM :

PRENOM :

DATE DE NAISSANCE :

ADRESSE :

ADRESSE ELECTRONIQUE :........................@....................................

TELEPHONE FIXE :

TELEPHONE MOBILE :

          Pour le montant de l'adhésion, téléphoner au 06 08 99 65 47

Autorisation parentale pour les mineurs obligatoire :

   Je soussigné, responsable légal

   autorise mon fils/ma fille à adhérer à l'Association ITALIA MOR-Bihan

Signature :                                                           

Adhésion valable pour toute l'année scolaire (septembre à juin)

MAIF N° Sociétaire 3065391M

Une carte est délivrée à chaque membre, cette carte donne accès à toutes les activités et garantit l'assurance.

Pour toute information : Tel 06 08 99 65 47

Association loi 1901